Что такое генотип гепатита С и какой самый опасный?

Hepatitis C Virus (HCV) опасен не только скрытыми симптомами. Патология может годами разрушать печень человека и при этом не вызывать значимых клинических проявлений. На основании отличий в порядке расположения аминокислотных остатков, специалисты выделяют несколько разновидностей вирусного патогена.

Генотипы гепатита С разнятся по симптоматике, скорости прогрессирования некротических поражений печени и вероятности развития осложнений. Именно генотип является основополагающим фактором подбора эффективной терапии. 

Периодически в медицинской литературе появляется информация об открытии новой разновидности вирусной инфекции. В итоге данные, сколько генотипов у гепатита С, разнятся. Некоторые специалисты называют цифру 11 (без учета квази-типов). Но практикующие гепатологи руководствуются рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в соответствии с которыми выделяют 6 генотипов вируса HCV. 

Молекулярные методы диагностики позволяют с высокой точностью изучить структуру патогена, обнаруженного в плазме крови или биоптате тканей печени пациента. Таким образом специалисты могут с высокой точностью установить тип патогена, и на основании полученных результатов доктор назначает соответствующую терапию. 

Что такое генотип и как его определить?

Чтобы объяснить принцип разделения HCV на генотипы и как одна разновидность патогена отличается от другой, доктора сравнивают структуру вируса с цепочкой. Набор звеньев цепи одинаков вне зависимости от типа возбудителя инфекции, но порядок их расположения отличается. Схожие группы объединены в типы, причем внутри каждого выделяют несколько субтипов, которые лишь незначительно разнятся друг от друга. 

Вопрос, как узнать, какой генотип вируса у больного, целесообразно решать только после подтверждения диагноза. Подобное исследование проводится с использованием молекулярных методик путем постановки полимеразной цепной реакции. Нередко определение разновидности HCV проводят в комплексе с количественной оценкой вирусемии. Для проведения анализа пациенту следует сдать кровь из вены, срок выполнения – до 5 дней. 

Многих пациентов интересует вопрос, меняется ли генотип в процессе терапии. Ответ однозначен: структура вируса неизменна, поэтому при гепатите С достаточно однократно определить разновидность заболевания до начала терапии. Резистентность к проводимому лечению объясняют не мутацией патогена уже после инфицирования, а индивидуальными особенностями пациента.

После сдачи крови на определение генотипа и получения результатов доктор может сориентировать пациента относительно следующих вопросов:

• риск развития осложнений;
• прогнозируемая эффективность терапии (на основании клинических испытаний);
• длительность лечения;
• вероятность возникновения внепеченочных проявлений заболевания.

Терапия различных генотипов отличается. Для разновидностей HCV, сложно поддающихся лечению, разработаны многокомпонентные лекарственные препараты. Но если на фоне приема противовирусных лекарств улучшения не наступает, исследование на определение разновидности HCV и прочие диагностические тесты проводят повторно для уточнения диагноза и исключения других факторов, негативно влияющих на эффективность лечения. 

Сколько генотипов у HCV

Генотипы вирусного гепатита С разнятся по территориальной распространенности. Статистика диагностируемых разновидностей патологии приведена в таблице.

Наименование стран и/или континентов	Наиболее часто диагностируемые типы HCV (в порядке убывания по распространенности)
Российская Федерация и страны бывшего СССР, ближнее зарубежье (Польша, Чехия, Болгария)	1 3
Страны Европейского Союза	1 3 2 4
Азия	1 6 2 3
Канада и США	1 3 2
Страны Южной Америки	1 3
Индия, Ирак, Иран, Пакистан и рядом расположенные территории	3 1 2 4
Африканский континент	Встречаются с 1 по 6 генотипы HCV, их распространенность зависит от конкретной части континента. Например, в Алжире, Египте, Ливии и Марокко чаще диагностируют 4, 3 и 1 разновидности. В странах западного побережья – 1, 4 и 2 генотипы. В центральной части – преимущественно 4, реже – 1. На востоке и юге континента встречаются все типы HCV.
Австралия	1 3

Но статистика распространенности определенного генотипа меняется из-за военных действий, постоянных миграционных перемещений населения, активного развития экзотического туризма. С этими же факторами связывают и постоянно растущее количество инфицированных. Если в Европе, США, Канаде, России удалось достичь контроля над заболеваемостью (своевременная диагностика, соответствующая информационная политика), население стран с неразвитой медициной (например, на территории Африки) является носителем и источников распространения болезни. 

В большинстве отечественных медицинских публикаций, посвященных проблеме HCV, практически не встречается информация, чем отличаются 5 и 6 генотипы патогена. Эти разновидности инфекции диагностируются крайне редко и только в странах Африки и Азии.

Генотипы 1b и 1а

Для первой разновидности гепатита Ц характерно наличие трех подтипов, но обычно диагностируют один из двух – 1а или генотип 1b (б).

Отличительными чертами вида служат:

• высокая распространенность, встречается по всему миру, в России диагностируется с частотой 58–61% от всех случаев инфицирования;
• преимущественно хроническое течение (вероятность такого исхода превышает 80%), при этом острая фаза обычно проходит быстро, без клинической симптоматики;
• высока вероятность рецидива.

Первый тип HCV отличает резистентность даже к современным противовирусным препаратам. По сравнению с другими генотипами патологии, реже регистрируется быстрый вирусологический ответ (лабораторно неопределяемые концентрации на 4 неделе лечения). При подобной форме гепатита С максимальную вероятность выздоровления врачи прогнозируют только на начальных стадиях инфекции до 3–4 лет с момента инфицирования. 

Тип 2

HCV 2 типа подразделяется на три подгруппы – a, b и c. Второй генотип встречается относительно редко. На территории РФ и стран ближнего зарубежья практически не диагностируется.

Характерны такие особенности:

• вероятность самостоятельного разрешения инфекции (эрадикация патогена возможна под влиянием иммунитета без дополнительного приема медикаментов);
• низкая вероятность осложнений;
• реактивация инфекции регистрируется в единичных случаях;
• медленное прогрессирование. 

Генотип 2 хорошо «отвечает» на современные методики терапии. Более того, инфекция достаточно легко лечится и по устаревшим схемам, которые подразумевают применение комбинации интерферонов и рибавирина. Но в медицинской литературе описаны случаи сочетания второй разновидности патологии с другими генотипами HCV и гепатитом В, что негативно влияет на прогноз терапии.

Гепатит с генотип 3

На территории России гепатит С генотип 3 является вторым по распространенности после первой разновидности. Выделяют два типа: a и b.

Третий генотип отличается:

1. Высокой вероятностью развития осложнений. После анализа рандомизированных клинических исследований установлено, что тяжелые формы цирроза и гепатоцеллюлярный рак отмечаются на 5–8% чаще у пациентов с третьим генотипом.
2. Более быстрыми сроками патогенных изменений в печени. В среднем, начальная стадия цирроза диагностируется на 3–5 лет раньше, чем при 1 генотипе.
3. Преимущественно гематогенным путем передачи. Часто болезнь выявляют у лиц с пристрастием к инъекционным наркотикам.
4. Возрастной группой. Это значит, что патологию обычно выявляют у людей активного трудоспособного возраста – 25–35 лет.

Срок, сколько живут пациенты с подобной разновидностью патологии, напрямую зависит от момента диагностирования. В целом, 3 генотип хорошо поддается лечению, при условии применения современных таргетных средств. Но если болезнь выявлена на поздних стадиях, когда изменения структуры печени приобрели необратимый характер, шансы на полное выздоровление невелики. Кроме того, такой тип HCV опасен злокачественным перерождением клеток органа. Рак печени считается одним из самых тяжелых форм онкологии. Количество пациентов, переступивших пятилетний порог выживаемости, не превышает 4–6%. 

Разновидности 4, 5, 6

Генотип 4, как и 5, 6 разновидности HCV диагностируются реже всего. В большинстве отечественных лабораторий определение подобных типов вируса даже не предусмотрено. Исследование на эти группы гепатита С назначают только при негативном результате на определение 1–3 типа. В связи с низкой распространенностью такие разновидности патологии изучены в недостаточной степени.

Установлено, что для них характерно:

• преимущественно острое течение;
• высокая вероятность эффективного иммунного ответа и самостоятельного излечения;
• длительное латентное течение без изменения параметров виремии в большую сторону;
• низкий риск осложнений (случаи рака печени у пациентов с 4, 5 или 6 типами практически не зарегистрировано).

Четвертый генотип подразделяется на 10 квази-типов. Что касается пятого и шестого, на сегодняшний день известно только об одной подгруппе – а. Терапия данных типов HCV не представляет сложности. Достаточно стандартного курса пангенотипных противовирусных средств. Но вероятность осложнений течения инфекции повышается, если заражение произошло уже на фоне поражения ткани печени.

Смешанные типы

Смешанных генотипов HCV не существует. В некоторых случаях диагностируют комбинированный субтип. Это происходит, если по результатам генотипирования однозначно установлена разновидность патологии, но определить подтип затруднительно (тогда запись в карточке пациента выглядит, например, следующим образом – генотип 3аb). Крайне редко возможно заражение другой группой HCV на фоне уже присутствующей в организме инфекции. Как правило, таким пациентам назначаются длительные курсы пангенотипных противовирусных медикаментов.

Генотипирование – анализ на генотип гепатита С

Сдать анализ на генотип гепатита С можно практически в любой частной лаборатории. Исследование проводится методом полимеразной цепной реакции. Техника выполнения исследования состоит в следующем: обнаруженные в плазме крови образцы РНК патогена сравнивают с изолятами генотипов, а далее – подтипов. 

Показаниями к проведению генотипирования служат:

• наличие иммуноглобулинов класса М или G;
• позитивный результат качественной ПЦР;
• определяемая методом количественной ПЦР виремия.

Сдавать кровь для генотипирования необходимо после подтверждения диагноза, но до начала терапии.

В некоторых случаях необходимо повторное исследование. Это:

• сохранение прежнего уровня виремии, увеличение вирусологической нагрузки на фоне применения противовирусных препаратов;
• положительные результаты ПЦР после окончания курса лечения вне зависимости.

Если в ходе стандартного исследования определить разновидность патологии не удается, проводят расширенное генотипирование вируса. Такой анализ подразумевает диагностику не только трех наиболее распространенных типов, но и выявление 4, 5 или 6 разновидностей. Данный тест показан и в том случае, если предполагается инфицирование в странах, где встречаются более редкие типы патологии. 

Способ, как определить генотип по анализам, прост. Срок проведения исследования – от 3 до 5 дней. Пациенту выдается бланк с результатами тестирования, где указан точный тип и подтип патологии. С результатами анализа необходимо обратиться к врачу для назначения курса терапии. 

Какой генотип самый опасный

Наряду с вопросом, какие бывают типы HCV, еще до получения результатов всех диагностических тестов пациенты интересуются, какой генотип гепатита С самый опасный. Если анализировать данные клинических исследований, неблагоприятный исход чаще отмечают при 1b разновидности патологии. 

Именно эта группа инфекции обычно диагностируется на стадии необратимого некроза гепатоцитов и разрастания соединительной ткани в печеночной паренхиме. С учетом тенденции к рецидивам и резистентности доктора чаще назначают современные лекарственные средства, в состав которых входит 2 или 3 противовирусных ингредиента в фиксированной комбинации. 

Но учитывая патогенез HCV, у некоторых пациентов даже сравнительно легкие разновидности инфекции могут вызвать серьезных осложнения. Вероятность успешной терапии существенно снижается при коинфекции ВИЧ и других тяжелых системных заболеваниях. Также результат лечения и риск осложнений во многом зависит от диеты, готовности больного отказаться от вредных привычек, употребления спиртного.

Какие типы имеют самый благоприятный прогноз

Легче лечится вторая разновидность вирусной инфекции, но она практически не диагностируется в России. Поэтому обычно на вопрос, какой генотип гепатита С лучше всего поддается лечению, отечественные инфекционисты называют третий тип. Хотя данная группа патологии чаще сопровождается различного рода осложнениями, высока вероятность полного излечения при условии своевременной диагностики. 

Третий подвид болезни – не самый легкий, но при использовании современных противовирусных средств возможно выздоровление без значимого влияния на продолжительность жизни пациента. Чтобы снизить вероятность тяжелого течения патологии, необходимо следовать всем рекомендациям врача, четко соблюдать прописанный доктором режим питания.

После выздоровления следует продолжать прием медикаментов, обладающих гепатопротекторной активностью. Также сохраняются правила относительно диеты и отказа от спиртных напитков. 

Инфицирование HCV не сопровождается формированием специфического иммунитета. Поэтому перенесенная болезнь не исключает необходимости соблюдения всех мер профилактики в дальнейшем. 

Схема лечения в зависимости от типа HCV

Ранее терапия HCV вне зависимости от типа проводилось сочетанием интерферона и рибавирина. Подобное лечение часто вызывало побочные реакции. Причем степень их тяжести нередко становилась причиной отказа от терапевтической схемы. Впоследствии рекомендации относительно медикаментозной терапии изменились. Вместо интерферонов со стандартной продолжительностью действия доктора стали чаще прописывать пролонгированные формы, которые требовалось колоть только 1 раз в 7 дней. 

Но в настоящее время перечень медикаментов, применяемых при различных генотипах, расширился противовирусными препаратами прямого действия.

Основные принципы лечения инфекции в зависимости от разновидности приведены в таблице:

Тип патологии	Рекомендуемое лечение
1а и 1b	Зепатир (гразопревир + элбасвир), 12 или 16 недель с рибавирином  Мавирет (глекапревир + пибрентасвир), 8 недель ледипасвир + софосбувир, 12 недель софосбувир + велпатасвир, 12 недель Викейра Пак (дасабувир, ритонавир, паритапревир, омбитасвир), 12 недель даклатасвир + софосбувир, 12 недель
2, 3а, 3b	Мавирет, 8 или 12 недель в зависимости от наличия цирроза софосбувир + велпатасвир, 12 недель софосбувир + даклатасвир, 8 или 24 недели (на фоне цирроза)
4	Мавирет, 8 или 12 недель Зепатир, 12 недель софосбувир + велпатасвир, 12 недель софосбувир + ледипасвир, 12 недель
5	Викейра Пак, 24 недели при циррозе: софосбувир + пролонгированный интерферон + рибавирин, 12 недель
6	Викейра Пак + рибавирин, 12 недель на фоне цирроза назначают софосбувир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином на 12 недель

 

Определение генотипа является ключевым для выяснения дальнейшей тактики терапии гепатита С. Но вне зависимости от разновидности патологии конечный результат лечения во многом зависит от самого пациента. Недостаточно приема противовирусных средств. Обязательно соблюдение диеты №5, полный отказ от алкоголя и вредных привычек.