Гепатит С и ВИЧ

ВИЧ и гепатит С. Сходства и различия
Инфекция гепатитом С (ВГС) является распространенной среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. При этом вирус иммунодефицита человека может ускорить прогрессирование поражения печени, вызванного ВГС, особенно у пациентов с более выраженным иммунодефицитом. Это связано с увеличением концентрации вируса в крови в 2-8 раз, что   снижает частоту выздоровления при остром гепатите С, а также увеличивает риск развития фиброза и цирроза в 2-5 раз, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и связанных с этими заболеваниями смертности.

Вирус иммунодефицита человека	Вирусный гепатит С
Передается с кровью; содержится в сперм, вагинальной жидкости, грудном молоке.	Передается с кровью; может содержаться в сперме и вагинальной жидкости.
Частая передача половым путем.	Передача половым путем менее вероятна, особенно среди гетеросексуальных пар, но часто происходит среди ВИЧ-положительных геев.
С помощью АРВ-терапии может быть значительно снижен риск передачи от матери к ребенку (может быть рекомендовано кесарево сечение при ВН выше 1000 копий/мл).	Риск передачи от матери ребенку ниже у женщин с моноинфекцией ВГС; не существует специальных рекомендаций по снижению риска во время беременности; женщинам с коинфекцией рекомендуется кесарево сечение.
Может передаваться при грудном вскармливании.	Риск передачи при грудном вскармливании очень низок, если на сосках нет явных повреждений или кровотечений.
Хроническая инфекция на протяжении всей жизни.	Не всегда хроническая форма (может быть вылечен).
Инфицирование возможно; предположительно, ускоряет течение инфекции; проблему представляет передача вирусов с лекарственной устойчивостью; вопрос инфицирования тщательно изучается.	Инфицирование случается и может привести к затруднению лечения (например, человек с генотипом 2 может инфицироваться генотипом 1).
Очень нестойкий вирус, быстро погибает, находясь вне организма человека.	Стойкий вирус, может несколько дней жить вне организма человека.
Можно жить долгие годы без симптомов.	Можно жить долгие годы без симптомов.
Концентрация может снижаться за счет лечения, но полностью не излечим.	Может быть полностью излечен в случае успешной терапии.
Лечение продолжается всю жизнь.	Продолжительность лечения - от 3-х месяцев.
Повышение вирусной нагрузки свидетельствует о прогрессировании заболевания.	Показатель вирусной нагрузки не используется для оценки сложности или прогрессирования заболевания, однако ее снижение свидетельствует об ответе на лечение.
Существует более 30 препаратов, которые непосредственно воздействуют на вирус, большинство из них зарегистрированы в России и предоставляются пациентам бесплатно.	Разработаны более десятка препаратов, которые непосредственно воздействуют на вирус, многие из них зарегистрированы в России и могут предоставляться как бесплатно (в порядке очереди), так и на платной основе.
Новые препараты в разработке.	Новые препараты способны справиться с вирусом на 97%.

Как влияет ВИЧ на течение гепатита С?
При острой инфекции ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов вероятность излечения снижается в два раза по сравнению с людьми, не зараженными вирусом иммунодефицита. Это связано с тем, что у таких пациентов часто наблюдается более высокий уровень вирусной нагрузки и более быстрое прогрессирование заболевания, что усложняет лечение и увеличивает риск перехода ВГС в хроническую форму. Тем не менее, с помощью индивидуально подобранной комбинированной терапии и тщательного мониторинга состояния пациента, возможно достичь положительных результатов в лечении гепатита С у ВИЧ-положительных пациентов.
Поскольку вирус иммунодефицита человека качественно изменяет иммунный ответ, повышение уровня ВГС в крови (в 2-8 раз) увеличивает риск передачи  от матери ребенку (с 6% до 15-20%) и половым путем (с 0-1% до 3-5% и до 15% при контактах высокого риска).

В ряде исследований доказано, что у людей живущих с вирусом иммунодефицита (особенно с тяжелым иммунодефицитом- СД4 менее 200 клеток в мкл) осложнения хронического гепатита С (фиброз, цирроз печени, печеночно-клеточный рак) развиваются в 2-4 раза чаще, чем у ВИЧ-положительных с сохранными показателями иммунитета и неопределяемой вирусной нагрузкой, а также у людей без вируса иммунодефицита . То есть ВГС у ВИЧ-положительных людей прогрессирует гораздо быстрее и поэтому терапию необходимо начать как можно раньше.
Как влияет гепатит С на ВИЧ-инфекцию?
ВГС не оказывает существенного влияния на прогрессирование ВИЧ-инфекции или эффективность антиретровирусной терапии, но у инфицированных ВИЧ и ВГС людей чаще возникают побочные явления (поражение печени) при приеме антиретровирусных препаратов (некоторые исследования показывают, что риск поражения печени во время антиретровирусной терапии может быть в три-пять раз выше). А хронический гепатит С у ВИЧ-положительных людей удваивает риск прогрессирования заболевания почек.
Особенности лечения гепатита С у ВИЧ-положительных пациентов.
В настоящее время большое внимание уделяется лечению хронических вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией. Это связано в первую очередь с тем, что у значительной части ВИЧ-инфицированных гепатит является сопутствующей патологией, а также с увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ).

Решение о начале лечения принимают главным образом на основании определения генотипа и концентрации ВГС. Генотип ВГС – один из основных прогностических маркеров устойчивого вирусологического ответа (УВО) на лечение как у пациентов с коинфекцией или ХВГС, так и у больных с моноинфекцией ХГС, не инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Доказано, что чувствительность вируса к противовирусным препаратам зависит от генотипа. При инфицировании генотипами 1 и 4 частота УВО, по данным различных исследований, составляет 17-38%, при инфекции другими генотипами – 44-73%. Согласно результатам эпидемиологических исследований, генотипы 3 и 4 особенно распространены среди тех кто употребляет инъекционные наркотикы (ПИН), а также среди пациентов с коинфекцией ВИЧ и ХВГС.

Стандартом терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных является применение пегилированного α-интерферона и рибавирина в течение 48 недель независимо от генотипа ВГС или же современных противовирусных препаратов прямого действия в течение 24 недель. В последние годы проведено несколько крупных сравнительных рандомизированных исследований по оценке эффективности и безопасности применения препаратов пегилированных и стандартных αинтерферонов и рибавирина для лечения ХВГС у больных с сочетанной инфекцией. Их результаты свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином по сравнению с терапией стандартным интерфероном и рибавирином, однако эффективность лечения больных с сочетанной инфекцией была ниже, чем при моноинфекции ХГС. 

Терапия ХВГС при наличии ВИЧ-инфекции имеет ряд особенностей. При наличии РНК ВГС в сыворотке крови противовирусная терапия гепатита С показана всем ВИЧинфицированным пациентам с ХГС. Наличие обоих вирусов делает  лечения сложным. Это особенно актуально для людей на более поздних стадиях инфекции. Если лечение гепатита рекомендовано, необходимо принять решение о том, какой вирус следует лечить первым. 

Подобные решения основываются на нескольких факторах, главными из которых являются количество CD4 и степень повреждения печени. Пациентам с низким иммунным статусом (CD ниже 350) может быть предложено задержать лечение гепатита. Это позволит сфокусироваться на анти-ВИЧтерапии для поднятия иммунного статуса и уменьшения вирусной нагрузки. ПППД могут существенно снизить уровень CD, тем самым усугубив иммунодефицит. Ответ на терапию гепатита С также будет лучше при высоком количестве CD. Некоторые люди проходят обе терапии одновременно. В этом случае необходимо проводить тщательный мониторинг, т.к. некоторые препараты могут увеличить восприимчивость к курсу и побочным эффектам. Важно отметить, что лечение ВГC у ВИЧ-положительных пациентов может быть более длительным и требовать более тщательного мониторинга состояния пациента. Поэтому важно обращаться за помощью к специалистам и следить за своим здоровьем.