Портальная гипертензия при циррозе печени

Портальная гипертензия (ПГ) — одно из наиболее тяжелых и распространённых осложнений цирроза печени. Она представляет собой синдром, характеризующийся стойким повышением давления в системе воротной вены (v. portae), что приводит к развитию многочисленных патологических изменений в органах брюшной полости, нарушению гемодинамики и формированию жизнеугрожающих осложнений.

Цирроз печени является основной причиной портальной гипертензии и встречается в подавляющем большинстве клинических случаев. Понимание механизмов развития, клинических проявлений и подходов к лечению ПГ имеет решающее значение для улучшения прогноза больных с циррозом печени.

Патогенез портальной гипертензии при циррозе

В норме давление в системе воротной вены составляет 5–10 мм рт. ст. При циррозе печени повышение портального давления обусловлено сочетанием структурных и функциональных факторов.

• Структурные изменения

Разрастание соединительной ткани, образование узлов регенерации и деформация сосудистой архитектуры печени приводят к повышению внутрипечёночного сопротивления кровотоку.

• Функциональные изменения

Нарушение регуляции тонуса сосудов, снижение продукции вазодилататоров (например, оксида азота) и повышение уровня вазоконстрикторов способствуют дополнительному увеличению сопротивления в портальной системе.

Кроме того, вследствие повышения давления в системе воротной вены активируются коллатеральные пути кровообращения, формируются портокавальные анастомозы, через которые кровь шунтируется в системный кровоток, минуя печень.

Клинические проявления

Клиническая картина портальной гипертензии многообразна и зависит от степени повышения давления и наличия коллатерального кровотока. Основные проявления включают:

• Спленомегалия — увеличение селезёнки вследствие застоя крови.
• Гиперспленизм — снижение количества форменных элементов крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения).
• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся из-за повышения гидростатического давления и гипоальбуминемии.
• Варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может привести к жизнеугрожающему кровотечению.
• Геморроидальные и околопупочные вены, формирующие характерный симптом «головы медузы».

Диагностика

Диагностика портальной гипертензии основана на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных методов:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией позволяет оценить диаметр воротной вены, направление и скорость кровотока.

1. Компьютерная или магнитно-резонансная томография — визуализация сосудистой системы и коллатералей.
2. Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) используется для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка.
3. Измерение градиента давления в печёночных венах (HVPG) является «золотым стандартом» оценки степени портальной гипертензии.

Осложнения

Главные осложнения ПГ — это:

• Варикозное кровотечение из вен пищевода или желудка;
• Асцит и спонтанный бактериальный перитонит;
• Печёночная энцефалопатия, возникающая вследствие шунтирования токсинов в системный кровоток;
• Гепаторенальный синдром — нарушение функции почек при тяжелой печёночной недостаточности.

Лечение

Лечение портальной гипертензии направлено на снижение давления в системе воротной вены, профилактику осложнений и лечение основного заболевания — цирроза.
Медикаментозная терапия:

• Бета-адреноблокаторы (например, пропранолол, надолол) снижают портальное давление.
• Диуретики применяются при асците (спиронолактон, фуросемид).
• Вазоактивные препараты (терлипрессин, октреотид) используются при острых кровотечениях.
• Эндоскопическое лечение:
• Лигирование или склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода для профилактики и остановки кровотечения.

Хирургические и интервенционные методы:

• TIPS (трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование) — создание искусственного шунта между воротной и печёночной венами.
• Трансплантация печени — радикальный метод лечения, применяемый при декомпенсированном циррозе.

Прогноз

Прогноз при портальной гипертензии зависит от степени компенсации цирроза и наличия осложнений. Без лечения ПГ значительно ухудшает выживаемость пациентов: риск смертельного кровотечения из варикозных вен составляет до 30–50%. Своевременная терапия и регулярное наблюдение позволяют существенно снизить риск осложнений и улучшить качество жизни больных.

Заключение

Портальная гипертензия — ключевое звено в патогенезе осложнений цирроза печени. Ранняя диагностика, комплексное лечение и наблюдение за пациентами играют решающую роль в снижении смертности и улучшении прогноза. Развитие современных методов интервенционной радиологии и трансплантологии открывает новые возможности в лечении этой сложной патологии.