Вирусный гепатит С и беременность: планирование, роды и прогноз

Специалисты различных американских сообществ, занимающихся проблемой инфекционных заболеваний, подтверждают, что HCV диагностируется приблизительно у 3,6% женщин, вынашивающих ребенка. В России точной статистики нет, но предполагают, что эта цифра достигает 5–7%. Причем почти в половине случаев патологию впервые диагностируют при сдаче стандартного набора анализов в женской консультации.

Гепатит С и беременность – рискованное сочетание, так как наличие поражений печени негативно влияют на процесс формирования плода и здоровье женщины в целом. 

Даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений, наличие HCV служит предиктором осложнения для ребенка. Ранее для лечения гепатита С применяли комбинацию интерферона (ИФН) и рибавирина. Тератогенное действие данных препаратов было установлено в ходе клинических испытаний. В настоящее время эти медикаменты практически не используются – на смену пришли противовирусные средства нового поколения. 

В экспериментах на животных не установлен какой-либо риск для плода. Тем не менее назначение подобных лекарств противопоказано. Начало терапии возможно только после родов (при условии, что женщина готова отказаться от грудного вскармливания). За 9 месяцев вынашивания ребенка прогрессирование патологии продолжается, и основная задача врача состоит в максимально возможной защите печени женщины от действия повреждающих факторов. После родов ребенка оставляют под медицинским наблюдением и выполняют необходимые исследования для исключения либо подтверждения диагноза гепатита С. 

Пренатальные скрининги

По данным, приведенным на начало 2019 года, осложнения гепатита С стали одним из основных показаний для трансплантации печени. Несмотря на то, что за последние 25 лет удалось снизить частоту заражения в процессе проведения медицинских манипуляций, переливания крови, количество диагностированных случаев HCV удвоилось. 

По данным исследований, положительный результат ИФА – теста на выявление антител к гепатиту С, отмечается у 0,1–5% беременных (в различных странах). При этом позитивный анализ методом ПЦР получают в 42–72% случаев. 

Когда сдавать анализы на гепатит С, определяет врач. В соответствии с общепринятыми протоколами, исследование выполняют при первичной консультации (на 10–12 неделе) и обычно при оформлении документов на декретный отпуск (на 27–29 неделе).

Сдают следующие анализы:

1. Иммуноферментный тест, считающийся «золотым стандартом» диагностики гепатита С. В ходе исследования определяют специфические антитела. IgM, свидетельствующие об остром процессе, появляются в среднем через 2 месяца после инфицирования и циркулируют в крови порядка полугода. На смену им приходят IgG, которые могут оставаться в кровотоке на протяжении всей жизни даже после выздоровления (самостоятельного либо под влиянием медикаментозных средств).
2. Полимеразная цепная реакция, направленная на выявление РНК вируса в крови. При беременности показано только в том случае, если ИФА положительный. Позитивный результат подтверждает гепатит С у беременных и служит основанием для дальнейших тестов: количественного определения патогена и генотипирования.

Необходимость подтверждающего теста ПЦР возникает из-за вероятности получения ложноположительного анализа ИФА. Подобные результаты обусловлены наличием определенных белков, которые начинают вырабатываться при зачатии и до родов. Повторное проведение исследования показано, так как заражение во время беременности не исключено, и у доктора должна быть полная картина здоровья женщины для определения тактики проведения родов.

При положительном ИФА обязательно проведение качественной ПЦР. 

Если у женщины нашли гепатит С, доктора проводят постоянный контроль функций печени, возможные изменения структуры органа.

Для этого помимо стандартных анализов (клинического исследования крови, мочи и кала) назначают тесты на определение уровня:

• билирубина;
• АЛТ;
• АСТ;
• альбумина;
• тромбоцитов (также показано определение протромбинового времени).

В дополнение всегда назначают анализы на заболевания, передающиеся гематологическим и половым путем. Это:

• ВИЧ;
• сифилис;
• гонорея;
• хламидиоз;
• гепатит В.

Инфицирование другими гепатитами может усугубить течение HCV, поэтому специалисты рекомендуют поставить необходимые вакцины. Установлено, что такие прививки безопасны и могут применяться при беременности.

Ошибки в анализах

Ошибки в анализах следует отличать от ложноположительного результата, обусловленного особенностями функционирования организма, когда женщина беременна. Если у врача возникли сомнения относительно правильности выполненного исследования, необходимо назначить повторный тест.

Наиболее частыми причинами получения ошибочных данных служат:

• человеческий фактор (неверная постановка теста);
• неправильный забор крови;
• нарушение условий хранения или транспортировки полученных образцов биологического материала. 

Ошибки также возможны из-за несоблюдения правил подготовки к сдаче крови. Так, если обнаружили антитела к гепатиту С, нужно с особой тщательностью следовать указаниям врача. Кровь сдается строго натощак (после приема пищи должно пройти не менее 12 часов). За неделю отказаться от жирной, жареной и другой, слишком «тяжелой» для печени пищи. Алкоголь категорически противопоказан. 

Можно ли забеременеть с гепатитом С

Гепатит С – патология, передающаяся как гематологическим, так и половым путем. Нередко человек сам не может сказать, когда произошло инфицирование. У 75% больных болезнь протекает без каких-либо симптомов. Эта стадия длится до 20 лет, пока не наступит цирроз либо жировой стеатоз печени. 

Установлено, что HCV вызывает выраженные метаболические расстройства. Нарушения липидного обмена способствует накоплению холестерина в гепатоцитах. Опубликованные в 2018 году данные клинических исследований продемонстрировали, что жировой стеатоз диагностируют более чем у 70% зараженных HCV-инфекцией. 

Также сложно однозначно ответить, можно ли забеременеть с гепатитом С. Патология не оказывает прямого влияния на фертильность, гормональный фон и другие функции, «отвечающие» за способность к зачатию.

Однако болезнь вызывает ряд внепеченочных осложнений, включая:

• дерматозы;
• нарушения функции щитовидной железы;
• аутоиммунные расстройства;
• поражения суставов, сердца и сосудов.

Вследствие жирового стеатоза и цирроза нарушаются все обменные процессы, нарастает интоксикация организма. Это сопровождается расстройствами пищеварения, авитаминозом, анемией, нехваткой основных аминокислот, макро- и микроэлементов.

При подобных нарушениях возможны сложности с наступлением беременности. Также существует вероятность выкидышей, особенно на ранних сроках гестации. Риск осложнений гораздо ниже, если инфекция протекает бессимптомно (при низких параметрах вирусной нагрузки и отсутствии тенденции к повышению этого показателя) или же женщина является носителем HCV. 

Риск возникновения проблемы HCV в период вынашивания ребенка можно свести «на нет», если грамотно подойти к вопросу планирования семьи. Предварительное прохождение обследования, посещение генетика определит спектр возможных патологий, обусловленных наследственностью. Также доктора в обязательном порядке назначают обследования для исключения HCV, ВИЧ и других инфекций. 

На консультации у гинеколога женщины нередко интересуются, можно планировать беременность с гепатитом С. В настоящее время существуют препараты, способные уничтожить патогена на протяжении 2–3 месяцев, после чего следует курс восстановительной терапии. Если провести правильное лечение, женщина забеременеет без осложнений и каких-либо последствий для плода. Но точные сроки безопасного зачатия определяет только врач (гепатолог или инфекционист, дополнительно требуется консультация гинеколога). 

Если у мужа ВГС

По статистике, передача вируса при вагинальном половом контакте не превышает 5–7%. Однако беременность от мужчины с гепатитом С опасна инфицированием самой женщины, и далее существует вероятность вертикального заражения плода. Одним из этапов обязательного обследования в период вынашивания ребенка служит тестирование супруга на HCV и другие инфекции. 

В отличие от беременной, у мужчины нет противопоказаний к проведению противовирусной терапии. Но с момента, когда нашли HCV, обязательно использование презерватива и соблюдение других мер профилактики, чтобы не заразить жену. Если вирус выявлен на этапе планирования беременности, зачатие лучше отложить до излечения мужа и полного восстановления его здоровья. 

Гепатит С у мужа и беременность требует обследования  будущей матери (обязательно проведение ИФА и ПЦР), которое проводится чаще, чем положено при других обстоятельствах. Также контролируют состояние родившегося ребенка.

ЭКО

Можно ли делать ЭКО с гепатитом С? В соответствии с общепринятыми нормами, даже при HCV-инфекции у женщины (если болезнь не сопровождается выраженными осложнениями) допускается проведение экстракорпорального оплодотворения. Отдельно обсуждается проблема проведения ЭКО, если у супруга выявлен гепатит С.

При обнаружении патологии у мужа следует:

• повторно сдать ИФА и качественную ПЦР на гепатит С женщине;
• обратиться к инфекционисту или гепатологу для оценки состояния печени мужчины;
• взять у инфекциониста справку о возможности проведения ЭКО (документ требуют в государственных клиниках, если процедуру выполняют по ОМС, реже – при платной манипуляции).

В сперме содержание патогена незначительно и обычно недостаточно для передачи плоду. Но доктора настаивают на проведении ЭКО с ИКСИ. Во-первых, это повышает шансы на наступление беременности, так как в ходе процедуры «отбираются» максимально жизнеспособные сперматозоиды. А во-вторых, таким образом можно со 100% гарантией избежать инфицирования как самой женщины, так и плода. 

Как протекает гепатит С при беременности у женщины

Вынашивание ребенка у женщины сопровождается снижением иммунной защиты, усилением нагрузки на все внутренние органы, поэтому гепатит С при беременности часто прогрессирует гораздо быстрее. Нередко наряду с поражением печени патология сопровождается и внепеченочными проявлениями, включая резистентность к инсулину и расстройствами секреторной активности щитовидной железы.

Ситуация осложняется, если ВИЧ и гепатит С были выявлены одновременно. Если женщина получала антиретровирусную терапию и продолжает принимать предписанные препараты в период вынашивания ребенка, риск серьезных осложнений гораздо ниже. Но гепатит Ц требует обязательного приема гепатопротекторов, контроля гормонального фона, печеночных проб. Также женщину предупреждают о необходимости обращаться к врачу при любых изменениях самочувствия.

Острая форма

Острую форму обычно диагностируют, если гепатит C выявлен в 3 триместре. Как правило, продолжительность этой стадии не превышает полугода. У подавляющего числа пациентов патология также протекает без выраженной симптоматики.

Но у беременной женщины возможно появление следующих признаков:

• повышение температуры (редко превышает 37,5–37,8);
• боли в правом подреберье;
• выраженное недомогание;
• приступы тошноты;
• диспепсические явления.

Если при беременности показало гепатит С в острой форме, лечение также не проводят, а занимают выжидательную позицию. Исследования повторяют после родов. У 15–20% присутствует вероятность самостоятельного излечения.

Хронический тип вируса

В подавляющем большинстве случаев отмечают обнаружение хронической формы заболевания. Такую разновидность вируса находят почти у 80% беременных женщин.

Патология может сопровождаться:

• болями умеренной интенсивности в области правого подреберья;
• дискомфортом, возникающим после нарушения диеты;
• частыми головными болями;
• общей слабостью и недомоганием;
• нарушением психоэмоционального состояния, что часто списывают на гормональные перепады, присущие беременным;
• тошнотой;
• кожным зудом;
• болями в суставах.

Проблема в том, что многие из перечисленных симптомов считаются вполне нормальными для беременности. Но не следует искать отзывы и ответы на форумах. Необходимо обратиться к врачу и сдать анализы.

Носительство 

Беременность при носительстве HCV обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями. Однако даже опытные специалисты не могут предсказать, как болезнь отразится на состоянии плода и женщины. Бессимптомное носительство выявляется при помощи ИФА. Как правило, обнаруживают иммуноглобулины класса G. Подтверждается диагноз методом ПЦР (обычно вирусная нагрузка минимальна). 

Снижение иммунитета и изменение гормонального фона при вынашивании ребенка может спровоцировать активизацию патологического процесса. 

Передается ли вирус ребенку

При подтверждении диагноза HCV, основной вопрос, возникающий у матери: гепатит С передается ребенку во время беременности или нет?

Как демонстрируют клинические исследования, инфицирование возможно следующим образом:

• внутриутробно (опасность сохраняется на одинаковом уровне на протяжении всех 3 триместров);
• интранатально (при родах);
• постнатально (после рождение ребенка).

Испытания, проведенные в США и Канаде, продемонстрировали, что при соблюдении соответствующих правил профилактики вероятность заражения ребенка в послеродовом периоде маловероятно. Гораздо больше риск того, что вирус может передаться или при беременности, или непосредственно во время родов. 

Факторами риска служат:

• высокая виремия (более 105 копий РНК/мл);
• коинфекция ВИЧ, другие заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты;
• несоблюдение рекомендаций врача относительно приема лекарственных препаратов.

Одним из основных причин, влияющих на проблему, передается ли от матери к ребенку HCV, служит ВИЧ. Если при отсутствии заболевания риск заражения по наследству не превышает 5%, при коинфекции HIV вероятность повышается до 10–15%.

Если после родов у ребенка обнаруживают гепатит С, определить, каким именно образом произошло заражение практически невозможно. Некоторые специалисты предлагают амниоцентез (забор биологического материала у плода путем прокола околоплодного пузыря), но гинекологи считают выполнение подобной процедуры нецелесообразным и опасным. Тем более, таргетное противовирусное лечение в период вынашивания ребенка противопоказано. 

Как лечить

HCV по время вынашивания ребенка не лечится. Противопоказано проводить противовирусную терапию и предупредить вероятное наследование патологии. Сложно предсказать, как гепатит С влияет на беременность, но приостановить патологические изменения органа вполне реально.

Для этого показаны:

• растительные отвары и настои (спиртовые настойки запрещены из-за содержания спирта) на основе расторопши, овса, календулы, ромашки, бессмертника, коры дуба и других трав;
• гепатопротекторы, содержащие или эссенциальные фосфолипиды, либо экстракты лекарственных растений (Гепа-Мерц, Карсил, Эссенциале Форте и др.);
• поливитаминные комплексы (обязательно в их состав должны входить витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, токоферол, фолиевая кислота).

Как правило, инфекционисты знают, как лечить гепатит С при беременности, однако прием всех препаратов следует согласовывать с гинекологом. Пациентку ставят в известность, чем опасен вирус, объясняют риск осложнений. Одной из основных рекомендаций врача является лечить патологию сразу после родов, отказавшись от лактации. 

Гепатит С во время беременности встречается все чаще. Но при соблюдении всех назначений высока вероятность рождения здорового ребенка без каких-либо признаков инфекционной наследственности.

Естественные роды или кесарево сечение

Если у женщины диагностирован гепатит С, беременность и роды должны в обязательном порядке контролироваться в соответствии с ее состоянием и возможными рисками для ребенка. Еще недавно считалось, что тактика родовспоможения определяет вероятность передачи HCV младенцу. Но в соответствии с данными, полученными в ходе недавних исследований, возможность заражения одинакова как при обычных родах, так и при кесаревом сечении. 

Для оценки риска непосредственно перед родами проводят количественное определение частиц вируса гепатита С и сравнивают полученные цифры с результатами анализов, проведенных во время беременности. Низкие показатели виремии свидетельствуют о небольшом риске заражения младенца.

Лактация

В грудном молоке РНК вируса не обнаружено. Но лактация, особенно на начальных этапах часто сопряжена с формированием трещин вокруг сосков и выделением крови, которая служит потенциальным источником патогена для новорожденного. В идеале, если диагностирован гепатит С, женщине настоятельно рекомендуют перевести ребенка на искусственное вскармливание. При категорическом отказе молоко с примесями крови следует сцеживать и утилизировать. 

Но в таком случае лактация сопровождается высоким риском инфицирования. Кроме того, в период грудного вскармливания женщине также противопоказано противовирусное лечение. Это может привести к прогрессированию жирового стеатоза, фиброзу и циррозу печени. 

Последствия для ребенка

Если диагностирован гепатит C при беременности, то последствия для ребенка могут быть неблагоприятными. Также не исключены и различные осложнения у женщины.

По мнению специалистов возможны:

• замедление внутриутробного роста плода;
• низкая масса новорожденного;
• разнообразные врожденные пороки развития (медленный набор веса, энцефалопатии, патологии опорно-двигательного аппарата, геморрагии, судороги).

У женщины вероятны симптомы тяжелого гестоза, гестационный диабет, сопровождающийся стремительным набором веса. Возможны эклампсия, холестаз, желтуха.

При коинфекции ВИЧ на фоне полиорганной недостаточности нельзя исключить внутриутробную гибель плода. 

Вертикальное инфицирование является основной причиной развития гепатита С у детей. Поэтому после того, как женщина с HCV забеременеет, ее обязательно ставят на учет. Наблюдение за ребенком начинают сразу после родов. Выполнение ИФА младенцу нецелесообразно, так как антитела матери проникают через плаценту. Показана ПЦР, и при негативном результате исследование повторяют трижды с интервалом в полгода. 

Профилактика заражения в период беременности

Что не заразиться, нужно соблюдать правила личной гигиены.

Учитывая гематогенный и половой пути передачи, женщине рекомендуют:

• воздержаться от посещения косметолога, выполнения эстетических процедур или же пользоваться собственными инструментами;
• посещать проверенные лаборатории, где ответственно относятся к стерилизации и дезинфекции инструментов;
• если гепатит С диагностирован у мужа, а у жены патологии нет, обязательно использование презерватива, также лучше избегать поцелуев при наличии во рту язв от стоматита, герпеса и т.д.;
• пользоваться только личными предметами гигиены (особенно это касается бритв, ножниц, пинцетов и др.).

Врачи подчеркивают, что гепатит С поддается терапии, особенно если его удалось выявить на ранних стадиях. Поэтому при первых признаках необходимо обратиться к врачу. А лучше, не дожидаясь клинических проявлений, регулярно (раз в 12 месяцев) сдавать кровь на иммуноглобулины к вирусу в лаборатории.