Важные особенности эффективного лечения коинфекции ВИЧ и гепатита С

Гепатит С и ВИЧ одновременно встречаются часто. Ранее, если HCV не диагностировали на начальном этапе, то летальный исход наступал вследствие тяжелых осложнений HIV. Сейчас известны препараты для высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), поэтому на первый план вышли именно необратимые поражения печени, обусловленные прогрессированием гепатита Ц.

Однако течение HCV на фоне ВИЧ имеет свои особенности, которые врач должен учитывать в ходе лечения, прогнозирования исхода терапии и лабораторной диагностики патологии. Отдельную проблему представляет беременность на фоне двух достаточно тяжелых вирусных инфекций.

Но в настоящее время HCV поддается терапии, развитие ВИЧ купируется различными режимами ВААРТ. При этом распространение вируса иммунодефицита человека останавливается. При благоприятном исходе больной практически не заразен и может вести полноценный образ жизни. 

Сравнительная характеристика 

Основные параметры, описывающие, в чем разница между патогенами, приведены в таблице. 

HIV	HCV
Международная таксономия
Семейство Retroviridae Род Lentivirus	Семейство Flaviviridae Род Hepacivirus
Основные пути инфицирования
Заражение происходит через кровь и слизистые оболочки. Концентрация патогена одинакова высока в крови, семенной жидкости и секрете, выделяемом из уретры во время полового акта, слизистом отделяемом влагалища, менструальной крови. Для заражения необязательно повреждение слизистой оболочки, так как клетки эпителия восприимчивы к HIV. Инфицирование возможно: при контакте с контаминированной кровью при порезах, использовании общих шприцев, нестерильных медицинских, косметологических инструментов и т.д., при вагинальном, оральном и анальном сексе, от матери ребенку внутриутробно либо при грудном вскармливании (вирус выделяется с грудным молоком)	Заражение обычно происходит парентерально при использовании одной иглы при введении инъекционных наркотических средств, нестерилизованного инструментария при проведении лечебных и косметических манипуляций. Риск инфицирования присутствует при незащищенном половом контакте (не более 7–10%), возможна внутриутробная передача вируса (2–4%), однако с грудным молоком HCV не выделяется
Особенности патогенеза
Развитие ВИЧ происходит в лимфатических узлах. Влияние патогена распространяется непосредственно на активность иммунной системы	Репликация патогена осуществляется в клетках печени, гепатоцитах. Вне органа вирус встречается, но в концентрациях, недостаточных для развития выраженной клинической симптоматики
Особенности течения
ВИЧ манифестирует симптомами, связанными с ослаблением иммунной системы. Организм инфицированного теряет способность противостоять инфекциям, безопасным для здорового человека	Клинические проявления неспецифичны. Болезнь может сопровождаться общим недомоганием, симптомами со стороны пищеварительного тракта и внепеченочными признаками, появляющимися на поздних стадиях болезни (гипо- или гипертиреоз, васкулиты, аутоиммунные патологии)
Принципы терапии
Проводят ВААРТ, препараты принимают пожизненно	Курс лечения длится 8 – 12 – 24 – 48 недель (в зависимости от принимаемых препаратов), после чего высока вероятность полного выздоровления
Возможные осложнения
Иммунодефицитные состояния способны превратить любую болезнь в потенциально опасную для жизни патологию. Высока вероятность развития саркомы Капоши и других злокачественных новообразований	Осложнения возникают в среднем через 15–20 лет после инфицирования. Вначале развивается фиброз, затем появляется цирроз. В 7–12% случаев существует вероятность гепатоцеллюлярной карциномы

Отличие ВИЧ от гепатита С состоит в не только в структуре, но и во всех аспектах течения и терапии. Однако ответить на вопрос, что страшнее, непросто. Обе патологии характеризуются тяжелыми осложнениями, которые могут стать причиной летального исхода (тяжелые инфекции при ВИЧ, декомпенсированный цирроз или рак печени при HCV). Но и при вирусе иммунодефицита, и при гепатите С подобное развитие событий можно предотвратить при помощи медикаментозной терапии.

Может ли гепатит С перейти в ВИЧ

Некоторые пациенты уверены, что при определенных условиях (под влиянием экзо- или эндогенных факторов) гепатит С переходит в ВИЧ. Но подробная информация о структуре и патогенезе вызываемых вирусами заболеваний позволяет однозначно утверждать, что это нереально. Патогены относятся к разным семействам, кардинально отличаются по структуре. Поэтому ответ на вопрос, может ли гепатит С перейти в ВИЧ, отрицательный. 

Как можно заразиться

В некоторых чертах пути инфицирования HCV и HIV схожи. Репликация и развитие ВИЧ происходит в лимфатических узлах, куда патоген попадает с током крови. Но в роли «переносчиков» вируса могут также выступать и клетки слизистого эпителия, что уравнивает вероятность инфицирования при контакте контаминированными выделениями.

Общими путями, как передается ВИЧ и гепатит С, является риск заражения при:

• контакте инструментов с засохшими остатками патогенной крови с кровью здорового человека (уколы, порезы, повреждение кожи или слизистой при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и т.д.);
• использовании предметов личной гигиены больного человека (бритвенных станков, эпиляторов, ножниц, кусачек и др.);
• незащищенном половом контакте, но если при ВИЧ вероятность инфицирования достигает 60–80%, при гепатите С подобный риск гораздо ниже (не более 15%).

Уровень вирионов HCV в сперме, отделяемом слизистой половых органов очень мал и недостаточен для инфицирования. С HIV ситуация противоположная. Единственная биологическая жидкость, где ВИЧ не обнаружен – слюна, так как ферменты, вырабатываемые в ротовой полости, разрушают капсид патогена и уничтожают вирус. Поэтому нельзя заразиться ни ВИЧ, ни HCV при поцелуях и использовании общей посуды, если нет кровоточащих изъязвлений на деснах, небе. Возбудители HIV и HCV могут долгое время сохраняться в высохшем биологическом материале, включая кровь и сперму. 

Ответ на вопрос, чем легче заразиться, заключается в описании контагиозности патогенов. Инфицирующая доза вируса иммунодефицита гораздо меньше, поэтому заражение возможно даже при единичном порезе иглой или другим инструментом с остатками крови больного человека. У гепатита С инфицирующая доза выше. 

Основными способами, как можно заразиться ВИЧ, служит гематогенный и половой путь. Для HCV характерно преимущественно парентеральное инфицирование. Но из-за скрытого течения и распространенности, вероятность заразиться гепатитом С достаточно высока даже для людей без вредных привычек и ведущих нормальный образ жизни.

Если ВИЧ и гепатит С одновременно

Если ВИЧ и гепатит С диагностированы одновременно, HCV практически не влияет на течение HIV. Однако вирус иммунодефицита человека негативно воздействует на активность иммунного ответа на проникновение возбудителя гепатита С, способствует более быстрому прогрессированию поражения печени и внепеченочных симптомов заболевания. Доктора также принимают во внимание особенности, как лечить коинфекцию. Ряд препаратов для ВААРТ несовместим со средствами прямого противовирусного действия, применяемыми в терапии HCV-инфекции.

Влияние ВИЧ на течение HCV

При объяснении, что опаснее, гепатит С или ВИЧ, доктора указывают на взаимное влияние вирусных инфекций. Так, вирус иммунодефицита:

• снижает показатели качественной и количественной выработки антител к антигенам HCV;
• увеличивает количественные показатели уровня HCV в крови в 5–8 раз, таким образом снижается вероятность самостоятельного выздоровления при остром течении гепатита С;
• риск вертикальной внутриутробной передачи возбудителя гепатита возрастает до 20–25% (при отсутствии ВИЧ этот показатель редко превышает 5%);
• повышается вероятность сопутствующих патологических процессов, усугубляющих течение гепатита С (жировой стеатоз, лекарственный гепатит и т.д.).

Риск тяжелых осложнений заметно снижается, если полностью отказаться от употребления алкоголя, следовать рациону питания (в соответствии с диетой №5). Прием медикаментов для ВААРТ повышает вероятность развития нежелательных реакций. 

Лабораторные показатели

Лабораторные исследования, необходимые для определения гепатита С у больных ВИЧ проводятся в несколько последовательных этапов. 

Первая стадия диагностики

При подозрении на HCV необходим скрининг на специфические антитела. Обычно они появляются в период от 3 недель до 2,5 месяцев с момента инфицирования. Подобное исследование повторяют ежегодно. Если пациент ведет здоровый образ жизни, гетеросексуален, отсутствуют поведенческие факторы риска и клинические признаки заражения, повторно сдают кровь на антитела по установленному графику.

Проведение исследований с частотой раз в 4–6 месяцев рекомендуют принимающим инъекционные наркотики, мужчинам, склонным к гомосексуальным контактам, людям, неразборчивым в половых связях. 

Позитивный результат ИФА может свидетельствовать о:

• хроническом гепатите С (если положительный результат сохраняется на протяжении полугода и более, при этом титры не меняются);
• перенесенном остром гепатите С (в таком случае титры Ig постепенно снижаются).

При выборе лаборатории, где сдают анализы, выбирают клиники, использующие тест-системы последнего поколения.

Вторая стадия диагностирования

При положительном ИФА необходимо определение РНК HCV методом ПЦР. Для диагностических целей достаточно качественной полимеразной цепной реакции. Но для определения перечня принимаемых медикаментов и продолжительности терапии доктору необходимы результаты количественной ПЦР. При этом принимаю во внимание, что при коинфекции ВИЧ виремия HCV может быть в 5–10 раз выше.

Третья стадия диагностирования

Положительный результат качественной ПЦР служит показанием к дальнейшему обследованию. Пациенту назначают количественную ПЦР и генотипирование. Пункционная биопсия печени и другие инструментальные исследования органа проводятся по показаниям.

К их числу относят:

• генотип 1 и 4 при виремии свыше 400 000 МЕ/мл;
• злоупотребление спиртными напитками;
• присоединение других вирусных гепатитов;
• ожирение;
• риск лекарственного гепатита.

При II и III разновидностях HCV терапию начинают без пункционной биопсии. Также инвазивные исследования не показаны при низкой вирусной нагрузке и отсутствии клинических проявлений цирроза. В остальных случаях достаточно выполнения ультразвукового и эластометрического осмотра. 

Для получения достоверных результатов кровь следует сдавать натощак. Срок действия общеклинических анализов, включая биохимию – до 10–14 дней. Какое время действительны исследования методом ИФА и ПЦР определяет врач. Сколько делается тест, зависит от лаборатории. В среднем, этот срок колеблется в пределах 1–5 дней. Негативный результат ИФА годен на протяжении года, после чего анализ повторяют. 

Могут ли влиять вирусы ложноположительные результаты анализов

Наличие HCV никоим образом не влияет на результаты теста на HIV, поэтому ложный ВИЧ при гепатите С не выявляют. Однако снижение активности иммунной системы – частое осложнение HIV, поэтому иногда антитела к HCV отсутствуют и при наличии вирусного поражения печени. При подозрении на гепатит С (контакт с зараженным человеком, клинические проявления, неудовлетворительные результаты печеночных проб) исследования повторяют методом ПЦР. 

Сколько живут пациенты

Если одновременно диагностированы гепатит С и ВИЧ, сколько живут больные зависит от проводимого лечения. В соответствии с данными медицинской статистики, при получении в полном объеме ВААРТ срок жизни пациентов с HIV мало отличается от среднего и составляет 80–90 лет. Аналогична ситуация и с гепатитом С: при диагностике до наступления необратимых изменений в печени, таргетные противовирусные средства способны полностью уничтожить инфекцию. 

Отсутствие терапии опасно. ВИЧ постепенно прогрессирует до СПИДа, что еще страшнее, так как непоправимый вред здоровью может принести любая болезнь. Гепатит С провоцирует фиброз, тяжелые формы цирроза, а у пациентов с иммунодефицитом высока вероятность формирования злокачественных новообразований в печени. 

Лечение

Можно ли вылечить гепатит С при ВИЧ? На практике, всех больных с коинфекцией условно разделяют на 4 группы, описание которых приведено в таблице.

Первая группа, когда доктора занимают выжидательную тактику и не проводят лечение ни ВИЧ, ни гепатита С.

К группе принадлежат следующие категории пациентов:

• количество CD4+ клеток превышает 500 клеток/мкл, при этом клинические проявления ВИЧ отсутствуют,
• ИФА на HCV положительный, но по результатам теста ПЦР РНК вируса в крови присутствуют.

При этом полное лабораторное обследование пациента проводят каждые 5–6 месяцев. Если результаты тестов остаются неизменны, диагностику структуры печени проводят один раз в 1,5–2 года.

Вторая группа, когда показана только терапия HCV. К данной категории относят пациентов с:

• количеством CD4+ более 500 клеток/мл,
• подтвержденным диагнозом гепатита С.

Третья группа, когда показано только лечение ВИЧ. К данной группе относят больных с выраженными лабораторными и клиническими признаками HIV-инфекции. При этом вирусная нагрузка HCV минимальна либо отсутствует (на фоне позитивного ИФА).

Четвертая группа, когда необходима терапия обоих заболеваний. Препараты для ВААРТ отличаются выраженным гепатотоксическим эффектом, поэтому в некоторых случаях доктора сначала проводят лечение HCV таргетными медикаментами, а затем вплотную занимаются терапией ВИЧ-инфекции.

Подбор схемы терапии

Выбор подходящего протокола терапии проводится индивидуально. Доктора принимают во внимание генотип гепатита С, состояние печени, активность ВИЧ и ряд других факторов. Лечение проводится как с применением пролонгированного интерферона (ИФН) α-2b либо α-2а и рибавирина, так и с использованием современных противовирусных медикаментов прямого действия.

При хронической форме HCV

Возможно несколько вариантов, как лечить гепатит С при ВИЧ.

Схема ИФН + рибавирин

Схема ИФН + рибавирин Начальная доза рибавирина у пациентов с массой тела меньше 75 кг – 1 г в сутки, принимают дважды в день 0,4 в первой половине дня и 0,6 г перед сном. При весе более 75 кг количество рибавирина составляет 1,2 г (в равных дозах дважды в день). При весе меньше 50 кг возможно снижение количества препарата до 0,8 г (по 0,4 г два раза в день). Доза пегилированного интерферона составляет 0,18 мг для α-2а и 1,5 мкг/кг для α-2b. Вводят лекарство 1 раз в 7 дней. Продолжительность лечения определяется по результатам качественной ПЦР. При негативных результатах на фоне 2 и 3 генотипов длительность лечения – 24 недели, 1 и 4 типов – 48 недель. Если негативной качественной ПЦР удалось достичь к 12 неделе терапии, курс применения продлевают до 78 и 72 недель для 2, 3 и 1, 4 разновидностей HCV соответственно

Применение таргетных противовирусных средств

Назначают: софосбувир в комбинации с велпатасвиром, даклатасвиром, ледипасвиром, реже – рибавирином и пролонгированными ИФН, Мавирет, назначается на 8, 12 или 16 недель, прописывается при 1–6 генотипах, Викейра Пак, подходит для терапии первого генотипа HCV, продолжительность курса – 12 или 24 недели

При острой форме

Острая форма гепатита С одновременно с ВИЧ диагностируется редко. Терапию проводят при помощи пролонгированной формы интерферона. Лечить HCV следует на протяжении полугода.

Применение антиретровирусных медикаментов

Если у пациента выявлен хронический гепатит С и ВИЧ, подбор препаратов для ВААРТ проводят в соответствии с курсом терапии HCV.

Особенности применения ВААРТ приведены в таблице:

Наименование препарата	Нюансы приема
Зидовудин	При сочетании с рибавирином способен спровоцировать выраженное снижение уровня гемоглобина и нейтрофилов
Диданозин	Противопоказан пациентам с циррозом. Существует риск развития панкреатита и ацидоза. Назначают с осторожностью, противопоказан одновременный прием с Ставудином
Эфавиренз	Противопоказан при терапии HCV противовирусными средствами прямого действия. Комбинация с интерферонами повышает вероятность психических расстройств. Поэтому сначала назначают Эфавиренз, а затем, при его хорошей переносимости, «подключают» интерферон. При повышении уровня АЛТ и АСТ средство заменяют на медикамент класса ингибиторов протеаз
Ингибиторы протеазы ВИЧ	Противопоказан прием Ритонавира

Тактика терапии гепатита С у пациентов со СПИДом

Выраженный иммунодефицит провоцирует быстрые патологические изменения структуры печени вплоть до цирроза. Поэтому лечение начинают после оценки состояния органа. В целом, принципы терапии полностью совпадают. Пациенту прописан одновременный прием медикаментов для ВААРТ и угнетения репликации HCV. 

Как можно оценить эффективность терапевтического курса

Отзывы вылеченных пациентов подтверждают данные статистики. При своевременной диагностике лечение HCV вполне успешно. При этом адекватная ВААРТ позволяет поддерживать концентрацию CD4+ лимфоцитов на должном уровне.

Вирусологический ответ

Для оценки уровня виремии в процессе лечения используют метод ПЦР с порогом чувствительности не более 50 МЕ/мл.

Результаты сравнивают с данными, полученными перед началом применения препаратов:

• негативный результат на 4 неделе свидетельствует о сверхраннем вирусологическом ответе и служит предиктором успешного лечения;
• если на 4 неделе был получен позитивный результат, но на 12 отмечают стойкую тенденцию к снижению виремии, терапию продолжают, но возможно увеличение продолжительности курса;
• если на 12 неделе уровень виремии сохраняется на прежнем уровне или растет, терапию прекращают в связи с нецелесообразностью (вне зависимости от генотипа);
• если на 24 неделе в крови по-прежнему выявляются РНК HCV, предписанный курс терапии считают неэффективным.

Дополнительно анализ повторяют через 48 и 72 недели после окончания лечения. Сохранение негативного результата свидетельствует о выздоровлении, без перехода на стадию необратимых осложнений.

Гистологический ответ

Повторная биопсия печени выполняется через полгода после окончания терапии либо при сохранении устойчивой виремии на фоне проводимого вылечивания. 

Переносимость медикаментов

Для оценки общего состояния пациента назначают:

• клинический анализ крови (обязательно определение уровня тромбоцитов);
• печеночные пробы с оценкой концентрации аминотрансфераз и билирубина;
• определение уровня CD4+ клеток.

Тесты выполняют через 7, 14 и 28 дней с момента начала курса терапии. Затем их повторяют ежемесячно (или чаще по усмотрению врача). 

Коррекция дозировки

Таргетные противовирусные препараты и средства для ВААРТ назначают в фиксированной дозе. Возможно лишь снижение количества рибавирина или, что нежелательно, интерферона. При развитии симптомов непереносимости принимают решение о замене применяемых лекарств аналогами по действию. 

Риск осложнений

Пациенты часто интересуются у врача, что хуже, гепатит С или ВИЧ, но наличие коинфекции усугубляет течение обоих заболеваний. Поражения печени прогрессируют гораздо быстрее, переходя от одной стадии к другой. Раньше диагностируют фиброз, высок риск развития цирроза, увеличивается вероятность злокачественного перерождения клеток печени. 

Инвалидность

Инвалидность при ВИЧ и гепатите С дают при выраженном ограничении трудоспособности. Как правило, это декомпенсированная форма цирроза, опухоли (особенно с метастазированием). Однако подобных осложнений можно избежать, если вовремя вылечить HCV и принимать ВААРТ для контроля репликации ВИЧ. 

Беременность и коинфекция

Коинфекция во время беременности опасна, так как риск внутриутробной передачи заболеваний очень высок. Истории тех, кто рожал в подобной ситуации, неутешительны. Часто у новорожденного диагностируют или ВИЧ, или гепатит С, а иногда – оба вируса.

Однако при постоянном приеме ВААРТ и некритическом поражении печени возможно благополучное течение беременности. Лактация противопоказана, а после родов новорожденного оставляют под постоянным медицинским контролем. 

Профилактика заражения

Возможна экстренная профилактика инфицирования ВИЧ и парентеральными гепатитами, но специалисты не дают гарантии 100% защиты от репликации вирусов. Превентивные меры включают начало приема препаратов для ВААРТ, не дожидаясь результатов диагностических тестов, и применение иммуностимуляторов для повышения вероятности самостоятельной эрадикации HCV. Но основная профилактика заражения сводится к соблюдению правил гигиены.